學生

(資料圖)

姓名

性別

現就讀年級

（如實填寫，否則影響學籍的轉入）

（

）升（

）

全國學

籍號

學籍狀態

□在讀； □畢業、結業； □其他

轉出學校全稱

省 市（地） 縣（區 ） 學校

監護人

稱 謂

姓名

工作單位（非必填項）

本市聯系電話

父親

母親

第一監護人

戶籍地址

第一監護人

持證情況

上海市居住證

有□

無□

監護人積分達標 □是

□否

本區戶籍

戶籍地址

戶籍所屬

街道 居委

非 本區戶籍

外省市戶籍地址

本區居住地址

本區居住地所屬

街道 居委

產權房 □ 是 □否

轉學原因

監護人（簽名）：

年 月

日

監護人承諾

本人承諾提供的資料均真實有效，若發現事實與資料不符，本次申請作廢。

監護人（簽名）：

填寫至此處即可

查驗人

復核人

擬安

排學校

審核意見